история болезни тиреотоксикоз

Ответ от Оля *[гуру]
Дифференциальная диагностика. Некоторые проявления тиреотоксического синдро­ма могут напоминать признаки и симптомы ряда нетиреоидных расстройств. Характер­ной чертой тиреотоксикоза является беспокойство, и поэтому симптоматология тиреоток­сикоза и возбужденных состояний эмоционального происхождения имеет некоторую об­щность. Такие симптомы, как тахикардия, дрожь, раздражительность, слабость и истоще­ние, свойственны обоим состояниям. Однако при возбуждении эмоционального генеза отсутствуют периферические проявления избытка тиреоидных гормонов; кожа обычно холодная и липкая, а не теплая и влажная. Снижение массы тела, если оно имеет место при эмоциональном возбуждении, как правило, сопровождается анорексией, тогда как при тиреотоксикозе аппетит обычно (но не всегда) повышен. Тиреотоксикоз иногда можно спутать с такими патологическими состояниями, как метастазирующий рак, цирроз пече­ни, гиперпаратиреоз, спру, злокачественная миастения и мышечная дистрофия. У боль­ных тиреотоксикозом (особенно у жителей Востока и Латинской Америки) чаще развива­ется гипокалиемический периодический паралич. Тиреотоксикоз может иметь общие при­знаки и симптомы с феохромоцитомой, которая тоже сопровождается непереносимостью тепла, усиленной потливостью, тахикардией с сердцебиениями и выраженным гипермета­болизмом. При всех перечисленных и других состояниях, которые нужно учитывать в диф­ференциальной диагностике тиреотоксикоза, последней помогает разумное использова­ние лабораторных тестов.Когда двусторонняя офтальмопатия сопровождается зобом и тиреотоксикозом, ее про­исхождение в качестве признака болезни Грейвса не вызывает сомнений. Наличие же од­носторонней офтальмопатии, даже если она имеет место на фоне тиреотоксикоза, застав­ляет думать о некоторых других внутриорбитальных или внутричерепных нарушениях. У эутиреоидных лиц с офтальмопатией, одно- или двусторонней, необходимо исключить другие причины. К ним относятся тромбоз кавернозного синуса, менингиома гребня ос­новной кости, ретробульбарная опухоль (включая лейкемические отложения) и редкое гра­нулематозное заболевание — псевдотумор глаз. Экзофтальм может наблюдаться и при не­которых системных патологических состояниях, таких как уремия, злокачественная гипер­тензия, хронический алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, сдав­ление верхних отделов средостения и синдром Кушинга. Офтальмоплегию в отсутствие явных проявлений инфильтративного процесса можно спутать с офтальмоплегией, встре­чающейся при сахарном диабете, злокачественной миастении и миопатиях. При сомнени­ях относительно причины офтальмопатии на ее связь с болезнью Грейвса указывают нару­шения стимуляционного теста с ТРГ или тиреоидного супрессивного теста, хотя эти нару­шения выявляются не у всех лиц с «эутиреоидной болезнью Грейвса» . В таких случаях ха­рактерное утолщение экстраокулярных мышц обнаруживают с помощью ультразвуково­го исследования или компьютерной томографии.Когда тиреотоксическое состояние имеется у больного без характерной для болезни Грейвса офтальмопатии, следует подумать о других причинах тиреотоксикоза. При этом необходимо тщательно пальпировать щитовидную железу и провести исследования с ра­диоактивным йодом. Симметричный диффузный зоб умеренных или больших размеров говорит в пользу диагноза болезни Грейвса, особенно если над щитовидной железой про­слушивается шум. Однако у некоторых больных с гипертиреозом, обусловленным избыт­ком ТТГ (в связи с опухолью гипофиза или резистентностью секреции ТТГ к суп­рессивному действию по механизму обратной связи) или патологическим стимулятором трофобластического происхождения (пузырный занос, хориокарцинома матки или яичек, см. гл. 303), проявления могут быть аналогичными. Отчетливый одиночный узел в щитовидной железе или множественные узлы указывают соответствен­но на токсическую аденому или токсический многоузловой зоб. Болезненность щитовидной железы в сочетании с наличием в ней плотных участков гово­рит о подостром тиреоидите, тогда как небо